(नियम ९ को उपनियम (५) सँग सम्बन्धित)
प्रेस प्रतिनिधि/अस्थायी प्रेस प्रतिनिधिको प्रमाणपत्र

सि. नं.

द.नं.

श्री……………….                                                                                फोटो
…………………।

तपाइलाई/तपाइहरूलाई देहायको शर्त बन्देजमा रहने गरी प्रेस प्रतिनिधि/अस्थायी प्रेस
प्रतिनिधिको रूपमा काम गर्न पाउने गरी यो प्रमाणपत्र दिइएको छ ।

१. प्रमाणपत्र पाउने व्यक्तिको नागरिकता ः–

२. प्रमाणपत्र पाउने व्यक्तिको ठेगाना ः–
(क) स्थायी ः–
(ख) अस्थायी ः–

३. प्रमाणपत्रको किसिम ः–

४. प्रमाणपत्रको अवधि ः–
(क) स्थायी ः–
(ख) अस्थायी ः–

५. पत्रपत्रिका वा संस्थाको नाम ः–

६. प्रमाणपत्र पाउने व्यक्तिले समाचार संकलन गर्ने क्षेत्र ः–

७. प्रमाणपत्र पाउने व्यक्तिले गर्ने काम ः–

८. प्रमाणपत्र पाउने व्यक्तिले पालना गर्नुपर्ने शर्तहरू ः–
(क)
(ख)
(ग)

महानिर्देशकको,–
सही ः–
कार्यालयको छाप नाम ः–
कार्यालय ः–
मिति ः–